Deux articles consacrés à la cohorte internationale PURE analysent divers facteurs de risque nutritionnels en lien avec la mortalité et les maladies cardiovasculaires à travers le monde. Si les bénéfices de l’activité physique sont mis en évidence quels que soient le type d’activité et le niveau de revenu du pays, les associations observées avec les macronutriments sont plus inattendues et pourraient s’expliquer par la diversité des niveaux de vie des populations incluses.

Plus de 130 000 personnes, en provenance de 17 pays sur 5 continents, suivies pendant environ 7 ans par plus de 200 chercheurs à travers le monde : telles sont les caractéristiques de la cohorte PURE (pour Prospective Urban Rural Epidemiology), qui fait beaucoup parler d’elle, ces derniers mois, à travers une série de publications qui analysent les relations entre nutrition et santé dans ces pays. C’est ainsi que le Lancet a publié à l’automne deux articles majeurs sur la mortalité globale et les maladies cardiovasculaires survenues dans la cohorte en lien avec l’activité physique d’une part, et avec les apports en macronutriments d’autre part.

L’activité physique, facteur majeur de prévention à travers le monde
En ce qui concerne l’activité physique, ses effets bénéfiques ne s’arrêtent pas aux frontières et concernent tous les pays, quel que soit le niveau de vie de la population. Et c’est bien là une richesse de l’étude PURE : intégrer des pays aux revenus moyens et bas (14 pays sur les 17 inclus[1]), alors que la littérature internationale est souvent focalisée sur les pays riches. Cela autorise d’abord certaines comparaisons. Le niveau d’activité physique – mesuré grâce au questionnaire international validé IPAQ – se révélait ainsi plus élevé dans les pays riches : ≈ 800 minutes/semaine en moyenne versus ≈ 600 min/sem dans les autres pays (p < 0,0001). La différence provenait de l’activité physique de loisir, très faible voire inexistante dans les pays de revenus moyens et bas. Néanmoins, quel que soit le revenu des pays, les personnes pratiquant une activité physique modérée (de 150 à 750 min/sem) présentaient des risques réduits de 15 à 20 % de mortalité (HRmortalité = 0,80 [0,74-0,87]) et d’accidents cardiovasculaires graves (c’est-à-dire d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral ; HRCV  = 0,86 [0,78-0,93]) par rapport à celles pratiquant peu d’activité physique (moins de 150 min/sem).  Au-delà de 750 min/sem (soit 12,5 heures), les risques connaissaient une diminution encore plus marquée, jusqu’à 35 % pour la mortalité (HRmortalité = 0,65 [0,60-0,71] ; HRCV  = 0,75 [0,69-0,82]). En outre, les diminutions de risques étaient observées à la fois pour l’activité physique de loisir et pour celle intégrée à la vie quotidienne (transports actifs, activité liée au travail, aux activités domestiques, etc.). En général, c’est cette seconde composante qui permettait d’atteindre des niveaux d’activité élevés. Les risques de mortalité et d’accidents cardio-vasculaires majeurs continuaient de diminuer jusqu’à un niveau d’activité physique équivalent à 1 250 minutes (soit un peu plus de 20 h) par semaine. Enfin, aucun effet indésirable n’était observé pour ces paramètres de santé chez les 9 000 participants de l’étude pratiquant jusqu’à 2 500 minutes (environ 40 h) d’activité physique par semaine.

Des liens entre la part des macronutriments dans le régime et la mortalité…
Si cette première publication va dans le sens de la littérature habituelle, la seconde portant sur les liens entre les apports en macronutriments et la mortalité et les accidents cardiovasculaires a jeté le trouble dans la communauté scientifique. En effet, elle met en évidence un risque de mortalité réduit de 15 à 20 % sur les sept ans de suivi chez les individus consommant le plus de lipides totaux et d’acides gras saturés (AGS), mais aussi d’acides gras mono-insaturés et polyinsaturés par rapport aux plus petits consommateurs. Les apports les plus élevés en AGS s’avéraient de plus associés à un risque réduit d’accident vasculaire cérébral, sans autre association observée pour le risque global de maladies cardiovasculaires, d’infarctus du myocarde ou de mortalité due à une maladie cardiovasculaire. De façon corollaire, le risque de mortalité augmentait avec l’apport en glucides totaux, et ce jusqu’à 30 % chez les plus forts consommateurs. En outre, les apports en protéines et en protéines d’origine animale étaient associés à une mortalité réduite, sans association rapportée avec les protéines d’origine végétale.

… à considérer au regard des niveaux d’apports des populations
Si ces résultats peuvent de prime abord sembler aller à l’encontre des recommandations de santé publique, qui préconisent notamment de limiter les apports en acides gras saturés, ils doivent être replacés dans le contexte de l’étude PURE qui sur-représente les pays de bas et moyens revenus, où l’alimentation diffère de celle des pays riches. Ainsi, les apports en lipides et en AGS des plus hauts quintiles représentaient respectivement 35 % et 13 % de l’apport énergétique (AE) (valeur médiane du quintile), soit des apports comparables aux apports moyens de pays occidentaux  comme la France (d’après l’étude INCA 3, les lipides représentent 34 % de l’AE et les AGS 14 % chez les adultes français). En réalité, ce sont surtout les apports des premiers quintiles (utilisés comme groupes de référence pour comparer les risque de mortalité) qui se révélaient extrêmement faibles dans la cohorte PURE, représentant respectivement seulement 11 et 3 % de l’AE. Ainsi, la mortalité accrue observée pour des apports plus élevés en glucides et moins élevés en lipides, acides gras saturés et protéines animales pourrait refléter une malnutrition protéino-énergétique associée à des carences en certaines vitamines et minéraux  (fer, zinc, etc.) touchant les populations des pays les plus pauvres de l’étude. Des analyses complémentaires pourraient permettre de préciser les relations observées et de corroborer cette hypothèse grâce à des marqueurs biologiques (un prélèvement sanguin a été réalisé à l’inclusion). Enfin, en ce qui concerne les glucides, il sera intéressant de préciser les types de glucides (simples, complexes…) associés à l’augmentation de la mortalité. En effet, dans les pays asiatiques, aucune augmentation significative du risque de mortalité dans les plus hauts quintiles de consommation de glucides n’était observée, alors même que les niveaux d’apports s’y révélaient plus élevés que dans les autres régions du monde, suggérant un effet qualitatif plutôt que quantitatif des glucides.

Sources : Dehghan M et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Aug 28. pii: S0140-6736(17)32252-3.

Lear SA et al. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. Lancet. 2017 Sep 21. pii: S0140-6736(17)31634-3.

[1] Pays inclus dans l’étude PURE : ▪ Pays de hauts revenus : Canada, Suède et Emirats arabes ▪ Pays de revenus moyens, fourchette haute : Argentine, Brésil, Chili, Pologne, Turquie, Malaisie, Afrique du Sud ▪ Pays de revenus moyens, fourchette basse : Chine, Colombie, Iran ▪ Pays de bas revenus : Bangladesh, Inde, Pakistan, Zimbabwe